Fotocoagularea laser în retinopatia diabetică

Fotocoagularea laser este o tehnică ce constă în folosirea unui laser (în general, un laser cu argon) aplicat pe retină, pe iris sau pe vasele retiniene. Aceasta este utilizată în tratamentul rupturilor de retină şi a leziuni ce pot duce la o dezlipire a retinei, în cazul leziunilor ischemice ale retinei, în retinopatia diabetică , în caz de glaucom cu unghiul prea larg (hipertensiune intraoculară).

Retinopatia diabetică este una din complicațiile cronice microangiopatice (alături de nefropatia diabetică) ale diabetului zaharat. Aceasta constituie principala cauză de orbire la pacienții sub vârsta de 60 ani la pacienții diabetici, în special pacienții diagnosticați cu diabet zaharat tip 1. Principalele complicații oculare ale diabetului zaharat, pe lângă retinopatia diabetică sunt reprezentate de cataractă, paralizii ale musculaturii extraoculare și neuropatia optică. Incidența retinopatiei diabetice crește odată cu înaintarea în vârstă, de la 15 – 30% (la pacienții diagnosticați de peste 5 ani) la 80 – 90% (la cei diagnosticați de peste 30 ani). Se presupune că aceste estimări vor crește în continuare datorită prevalenței crescânde a diabetului zaharat, îmbătrânirii populației și creșterii speranței de viață a celor cu diabet zaharat.

Progresele remarcabile în diagnosticul și tratamentul retinopatiei diabetice au fost făcute în ultimii 30 de ani. Utilizara laserului și introducerea și adoptarea rapidă a agenților farmacologici intravitrieni, în special a medicamentelor care blochează acțiunile factorului de creștere endotelial vascular (VEGF) și corticosteroizii, au schimbat scopul tratamentului retinopatiei diabetice de la stabilizarea vederii la îmbunătățirea acesteia. Tratamentul retinopatiei diabetice necesită o abordare interdisciplinară a medicilor, endocrinologilor și oftalmologilor pentru o îngrijire optimă a pacienților.

 

Retina – tunica internă a globului ocular

Retina reprezintă o foiță nervoasă ce tapetează suprafața internă a globului ocular și este împărțită în două părți: retina oarbă și retina vizuală. Retina oarbă se găsește anterior de ora serrata, este nediferențiată (nu conține fotoreceptori) și nu participă la procesul de formare a vederii. Retina vizuală tapetează suprafața internă a globului ocular și se întinde de la nivelul orei serrata până la nivelul discului optic. Din punct de vedere histologic, retina vizuală este bine diferențiată, fiind alcăuită din 10 straturi (retina neurosenzorială) ce aderă la epiteliul pigmentar.

La rândul ei, retina vizuală mai este împărțită în 2 părți: retina centrală și retina periferică. Retina centrală, cu importanță maximă în performanța vizuală (din cauza densității crescute a fotoreceptorilor cu conuri) este o arie rotundă de 5 mm, localizată temporal de discul optic. În interiorul retinei centrale se găsește aria foveală care este alcătuită exclusiv din celule cu conuri. Retina vizuală periferică se continuă cu pata oarbă la nivelul orei serrata.

Retina umană conține aproximativ 6,5 milioane de celule cu conuri (pentru vederea diurnă și colorată) și 125 de milioane de celule cu bastonaș (pentru vederea nocturnă). Distribuția acestor celule este inegală și inversă, adică în aria foveală se găsesc exclusiv celule cu conuri, iar spre periferia retinei densitatea celulelor cu bastonaș este mult superioară celulelor cu conuri.

Structura internă a retinei

 

Stadializarea retinopatiei diabetice

Retinopatia diabetică prezintă trei stadii și anume:

  1. I) Retinopatie diabetică neproliferativă se caracterizează prin următoarele elemente:
  • dilatații venoase;
  • microanevrisme = dilatații saculare ale capilarelor retininene, vizibile sub forma unor puncte roșii cu margini foarte nete; apar la granița dintre retina sănătoasă și cea ischemică;
  • microhemoragii punctiforme;
  • exudate dure = depozite intraretiniene de lipoproteine formate prin extravazare; au culoarea alb – gălbuie, sunt bine delimitate și de obicei au dimensiuni mici și pot fi grupate „în coroană” în jurul unei leziuni vasculare sau „în placard”, în acest caz fiind mai întinse; în regiunea maculară, exudatele dure au o dispoziție particulară, radiară numită „stea maculară”.

Microanevrisme – imagine angiografică

Microhemoragii retiniene

Exudate dure

  1. II) Retinopatie diabetică preproliferativă se caracterizează prin următoarele elemente:
  • idem +
  • exudate moi = mici zone de infarctizare în stratul fibrelor nervoase retiniene, care este consecința ischemiei localizate; au culoare alb – cenușie, sunt mai puțin delimitate având un aspect de „norișori”; fiind situate foarte superficial acoperă vasele retiniene;
  • obliterări și dilatări capilare.

Exudate moi

III) Retinopatie diabetică proliferativă se caracterizează prin următoarele elemente:

  • idem (cu modificări mai intense în funcție de vârstă) +
  • vase de neoformație = apar ca o consecință a ischemiei retiniene prelungite și au un aspect caracteristic, fiind vase subțiri și tortuase cu multiple anastomoze, formând adesea o membrană vasculară însoțită de proliferare fibroasă; vasele de neoformație nu proliferează numai pe suprafața retinei, ci invadează și corpul vitros;
  • cicatrici posthemoragice (retinită proliferativă) cu fenomene de tracțiune care alterează structura retinei;
  • hemoragii intraretiniene și intravitroase;
  • dezlipire de retină = pierderea contactului între retina neurosenzorială și epiteliul pigmentar retinian, ca urmare a apariției unei soluții de contunuitate (de exemplu, ruptură retiniană) sau este consecința forțelor de tracțiune vitreană care ridică retina neurosenzorială, în absența leziunilor regmatogene (de exemplu, diabet zaharat, ocluzii vasculare, retinipatia prematurității).

Neovascularizație retiniană

Edemul macular este acumularea de fluid în regiunea retinei numită maculă. Acesta este cea mai frecventă cauză de pierdere a vederii la persoanele cu retinopatie diabetică. Edemul macular poate fi focal, difuz sau clinic semnificativ. Aproximativ jumătate dintre persoanele cu retinopatie diabetică vor dezvolta edemul macular. Deși este mai probabil să apară ca retinopatia diabetică se agravează, edemul macular poate apărea în orice stadiu al bolii.

Edemul macular – imagine angiografică

 

Fotocoagularea laser în retinipatia diabetică

Fotocoagulara laser se adresează retiniopatiei diabetice nonproliferative și retinopatiei proliferative anterior apariției hemoragiilor în vitros, membranelor proliferative sau decolării retiniene, situații ce pot beneficia de tratament chirurgical.

Fotocoagularea laser se poate realiza sub următoarele forme:

  • central în cazul edemului macular sub formă de fotocoagulare focală sau în grilă;
  • periferic sub formă de panfotocoagulare laser.

                 Atunci când tratamentul laser trebuie aplicat atât în regiunea maculară, cât și în regiunea periferică, se va începe cu regiunea maculară deoarece panfotocoagularea poate determina o creștere tranzitorie a edemului macular.

După ce pacientul semnează consimțământul informat se instilează picături midriatice (ce dilată pupila) cu aproximativ 30 minute înainte și anestezice cu 10 minute înainte. Ideal, este indicat ca medicul oftalmolog să aibă o imagine angiofluoroscopică a retinei (regiunii maculare).

În cazul fotocoagulării regiunii maculare se setează laserul pentru un spot de 50 – 100 µm (micrometri, 1 µm=10-6 m), cu durată de 50 – 100 msec și o intensitate de 80 mW, iar în funcție de necesități, crescându-se intensitatea cu câte 10 mW. Se plasează lentila de contact și se identifică regiunea maculară comparând cu imaginea angiofluoroscopică (pe care medicul o are deja). Pacientul este rugat să privească la punctul de fixație cu ochiul congener (bolnav) și nu direct în laser.

Tratamentul focal presupune fotocoagularea microanervrismelor situate între 500 – 3000 µm de fovee. Leziunile mai aproapiate de fovee se tratează primele, apoi cele mai îndepărtate, urmărindu-se obținerea unei reacții albicioase de intensitate mică la nivelul retinei.

Fotocoagulare focală

Fotocoagularea în grilă se practică în cazul unui edem retinian difuz situat la peste 500 µm de fovee, respectiv de marginea temporală a papilei nervului optic. Punctele laser se poziționează sub forma unei grile la un spot distanță de altul. Dacă pacientul necesită atât fotocoagulare focală, cât și în grilă se face mai întâi fotocoagularea focală, iar mai apoi fotocoagularea în grilă.

Fotocoagulare în grila

Ariile de hemoragie intraretiniană nu se fotocoagulalează, dar pot fi izolate printr-o barieră de laser în jurul lor. După tratament, se îndepărtează lentila de contact și se instilează picături cu antibiotic. Rugăm pacientul să vină la control peste două sau trei luni.

În cazul panfotocoagulării laser se setează laserul la un spot de 500 µm pentru lentila Goldman, respectiv 200 – 300 µm pentru lentilele panfunduscopice, cu o durată de 100 – 200 msec și o intensitate de 100 – 200 mW, iar în funcție de necesități se crește cu câte 10 mW. Se pune lentila de contact și se realizează inițial, un baraj laser printr-un arc dublu la aproximativ trei diametri papilari temporal de maculă pentru a preveni fotocoagularea accidentală a regiunii maculare. Se aplică 1500 – 2000 de spoturi ce pot fi divizate în mai multe ședințe în funcție de înțelegerea pacientului. Inițial, fotocoagularea începe nazal de papilă sau în cadranul inferior și se continuă în celelalte arii, plasându-se spoturile la un spot distanță. Se începe de lângă arcadele vasculare și se continuă spre periferie. Se realizează adiacent și nu pe ariile de tracțiune vitroretiniană. După tratament se îndepărtează lentila de contact și se instilează câteva picături cu antibiotic și midriatice pentru câteva zile. Rugăm pacientul să vină la control peste două sau trei luni.

Panfotocoagularea laser (A – inferior; B – superior; C – nazal ; D – temporal)